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打活“開源節流”組合拳 管好人民群眾“救命錢”

冷水江市醫療保障局加強醫保資金監管紀實

2019/8/28 8:58:39  來源:婁底新新網  通訊員:秦潭

這是一個破冰回暖的故事,這是一個逆境突圍的案例,這是一個敢于創新的典型。曾經一度陷入困境,舉步維艱,城鎮職工醫保基金虧損上億,拖欠醫保費用導致定點醫院和協議藥店紛紛鬧事。新領導班子上任后,整章建制、勵精圖治,精準打出一系列“組合拳”,不僅一舉扭轉虧損局面,基金監管得到全面加強,醫保資金使用效率大幅提高,而且實現了幾個率先,成為業界兄弟單位學習的榜樣:率先在全省縣級市中引入“智能審核”平臺,率先在婁底乃至全省推行醫療支付“一事五崗五審”機制,為醫保資金有效監管提供了樣板,它——就是冷水江市醫療保障局。

困境在前勇擔當

冷水江市醫療保障局前身為冷水江市醫療保險管理局,承擔著全市城鎮職工和城鄉居民醫療保險、大病保險及生育保險等經辦業務工作,管理著全市30余萬群眾的“治病錢”“救命錢”。

2017年,原市醫療保險管理局和新型農村合作醫療管理辦公室進行整合,建立統一的城鄉居民醫保制度,整合后的醫療保險管理局管理的人群涉及城鎮職工、城鄉居民等共32萬余名參保者。

作為湖南省典型的資源型工業城市,冷水江市工業企業眾多。上世紀破產企業改制,涉及1.98萬職工,為維護社會穩定,當時的改制企業以極低水平一次性移交預留醫保金(最低者不到一千)。此筆資金用至2015年6月底,已全部告罄,城鎮職工醫保金剛性虧損達5千余萬元每年,截止2017年7月,短短兩年時間,基金虧損一度達1.21億,拖欠城鎮職工醫保定點醫院和協議藥店醫保費達數月之久,同時,職工醫藥費仍逐年不斷增長,醫保基金風險防控壓力劇增。

危難處顯擔當,關鍵時刻敢作為。2017年7月,整合后的新一屆領導班子面對困窘局面,不懼壓力,帶領全局干部職工發揚“逢山開路、遇水架橋”、“辦法總比困難多”的開拓精神,深入調研、冷靜分析,組織精干隊伍,迅速打響“開源節流”防風險、用好用活醫保金的攻堅戰。

全力開源擴容量

“開源”即擴大基金總量,為維護群眾健康提供堅實保障。為實現這一目標,冷水江醫保局著力在兩個方面狠下功夫。

一是清欠賬、減存量。新一屆領導班子對醫保基金盤子進行全面摸底:至2017年6月底,財政全額預算單位、企業單位及自收自支事業單位,累計欠繳醫保基金14400萬元。其中財政預算單位欠繳8900萬元、企業和自收自支事業單位欠繳5500萬元。清欠勢在必行、迫在眉睫。該局由主要負責人及分管領導帶頭,基金征繳股為主力軍,全線下駐,深入到各欠賬參保單位去,邁開腳桿子、磨破嘴皮子,一家一家做工作,向主要負責人宣講法律法規和醫保政策,分析當前醫保基金緊張形勢,敘說“救命錢”的重要性,采取軟磨硬泡的方式堅持不懈開展清欠工作。如閃星銻業有限公司,2017年正值120周年礦慶,因欠繳巨額醫保金,職工的醫保個人賬戶不能按月劃撥到位,部分退休工人利用即將到來的礦慶活動為契機組織聯訪、阻工等,醫保局為緩解企業資金困難,為閃星公司墊付醫保個人賬戶資金400萬元,處理好有關矛盾,幫助該公司平穩渡過礦慶,穩定了大局,閃星公司深受感動,從此不再欠新賬,并且主動還老賬。通過上下一心、以情動人、以理服人、全力奮戰,至2017年年底,該局清欠3938萬元,這個漂亮仗有效地緩解了巨大的醫保支付壓力。

二是提基數、擴增量。醫保繳費基數決定醫保基金總量,與婁底其它縣市區相比,冷水江繳費基數明顯偏低。為此,依法依規提基數的行動全面鋪開。從2018年初起,冷水江市醫保局歷時5個月,對326家參保單位申報的參保人數和繳費基數進行詳細核實。如申報資料齊全,工資基數如實申報,則馬上辦理參保登記手續;如申報的工資基數高于市社平工資基數,則對參保單位進行集中審核,審批參保繳費;反之,如申報的工資基數屬市社平最低工資基數,則對參保單位的工資基數開展現場稽核。通過書面自行申報與實地稽核相結合的方式,全市平均繳費基數由過去的3784元增加到4848元,人平提高1064元,此舉帶來的喜人結果是:2018年全市醫保基金總量增加2391萬元。這兩項“開源”舉措的相繼實施,共增加醫保基金近七千萬元,有力緩解了緊張的支付壓力,全市醫保基金從有可能崩潰的巨大風險中躍上了良性循環軌道,從而增強了更好地服務百姓的能力與底氣。

多方節流堵漏洞

“節流”是篇大文章,與“開源”同等重要。為確保千辛萬苦匯聚起來的“救命錢”不輕易流失,冷水江市醫保局從內控與外控兩方面同時發力,千方百計堵漏洞,讓有限的醫保資金用在刀刃上,管得更嚴、使用效果更好、惠及人群更廣。

一是整章建制走前列。自2017年7月來,該局組織熟悉業務的精干人馬,制定、完善各種規章制度及征繳、審核、支付等各種業務操作流程60余例,編制《冷水江市醫保局醫療生育保險經辦服務管理標準匯編》共計20余萬字,為制度堵漏夯實基礎,其它兄弟單位紛紛效仿學習。

二是增多關卡強審核。該局率先在婁底乃至全省推行醫療支付“一事五崗五審”機制,從原來的“一事兩崗兩審”到對每一筆醫保支付業務都必須通過醫療審核股初審、復核結算股復審、評審小組終審再到財務審計股審計,最后由綜合信息股確認支付,并在審核流程中,稽核股可隨時對審核過程進行稽查稽核,增加了審核關卡,規范了基金支出。審查關口前移,審核效率不斷提升,即從初審階段起,就全面介入把關監控,最大程度減少了個人行為、利益輸送、資金流失等現象。2018年通過“一事五崗五審”和內部稽查稽核,共拒付或扣付違規醫療費540萬元。

三是智能平臺提效率。率先在全省縣級市中引入“智能審核”平臺,該平臺以大數據為基礎,可預設相關規則,能及時精準發現醫療機構重復用藥、超限定用藥、超醫院級別用藥、重復收費及超限定頻次等現象,既節省了大量人力、物力,又提高了堵漏效率、效果。2018年,通過“智能審核”科學堵漏,共查出多種違規費用204.7萬元,均被在各月費用結算中予以拒付,此舉產生的震懾力極大,有力規范了醫療用藥行為,保障了人民群眾就醫利益。

四是二次分配嚴規矩。在“一事五崗五審”、內部稽查稽核和“智能審核”平臺審核等內控措施的基礎上,該局多次召開班子會議反復研究,精細考量,在與定點醫療機構簽訂的《服務協議書》(共68條)中加入了包括對醫院次均費用、平均住院天數、返院率、藥占比、個人政策自負占比等在內的10條控制指標,通過以上指標對定點醫院進行量化考核,根據考核排名對所拒付和扣除的醫保基金重新進行二次分配。2018年,通過量化指標考核進行二次分配資金達2000多萬元,該筆資金不回收,用于獎勵嚴格遵守服務協議的醫療機構,使講規矩者得實惠,讓亂來者受懲罰,進一步規范了醫療服務行為,令全市醫療環境呈現出公開透明、良性競爭、照章辦事的良好局面。

五是專項整頓砸重拳。為切實加強醫保基金監管,整頓規范醫療保障運行秩序,市醫保局雷霆出手,嚴厲打擊醫療保障領域欺詐騙保行為,兩年來,共對全市36家定點醫療機構、112家協議零售藥店和部分報銷次數多、報銷金額較大的參保人員開展多次集中檢查、整治,追回并拒付醫保統籌基金354.8萬元,切實整治了亂象,形成高壓態勢,增強了醫患雙方遵守醫保管理規定的自覺性,為確保醫保治理體系的健康運行提供了良好保障。

力挽狂瀾破困局,創新發展譜新篇。“開源”“節流”等組合拳的實施,令冷水江市醫保事業走出低谷,取得了一系列可喜成績:扭轉了醫保基金連年虧損局面,在保證對定點醫療機構和協議藥店不發生新欠的同時,2017年,城鎮職工基本醫療保險基金征收15300萬元,支出16200萬元,實現大幅減虧;2018年,城鎮職工基本醫療保險基金征收17051萬元,支出17971萬元(其中含支付歷年醫院應付未付款2600萬元和當年實際支出15371萬元),實現當年度醫保基金按實際收支略有結余的目標,有效化解了城鎮職工醫保基金安全風險,維護了城鎮職工醫保基金正常運行,為醫保資金的嚴格監管提供了寶貴的“冷水江經驗”。(通訊員:秦潭)

標簽:冷水江市醫療保障局 醫保資金監管 [ 編輯:王星]

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